Nawracające infekcje intymne: dlaczego wracają

02 · Skrót

Najważniejsze w skrócie

03 · Rozróżnienie

Cztery sytuacje, które wyglądają tak samo

• Infekcja, która nigdy nie ustąpiła

  Objawy cofnęły się na tyle, żeby dało się normalnie funkcjonować, i po kilku dniach wróciły do dawnego nasilenia. Przerwy bez objawów nie było w ogóle, była poprawa.

  Najczęstsze tło: kuracja skrócona po ustąpieniu świądu, preparat zużyty z resztki po poprzednim epizodzie, przerwanie leczenia na czas miesiączki.

  To nie nawrót, to jeden epizod bez zakończenia.

• Prawdziwy nawrót

  Po pełnym leczeniu przyszedł okres, w którym nie było nic: żadnego świądu, zwyczajna wydzielina, spokój przez kilka tygodni. Potem objawy zaczęły się od nowa.

  Tu pytanie brzmi, co je wpuszcza z powrotem. W gabinecie wychodzą wtedy zaburzenia gospodarki węglowodanowej, kolejne antybiotykoterapie, leczenie obniżające odporność albo przewlekłe drażnienie sromu.

  Szuka się czynnika podtrzymującego, nie kolejnego leku.

• Zakażenie od nowa

  Objawy pojawiają się w powiązaniu z konkretnym zdarzeniem, zwykle w ciągu kilku dni po zmianie partnera albo po współżyciu po dłuższej przerwie.

  W tej grupie trafia się rzęsistkowica, czyli zakażenie przenoszone drogą płciową, przy którym leczenie samej pacjentki nie kończy sprawy i konieczna jest ocena oraz leczenie partnera.

  Wymaga rozpoznania z wymazu, nie leczenia na podobieństwo.

• To wcale nie była infekcja

  Świąd i pieczenie utrzymują się stale, wydzielina jest skąpa, a preparaty przeciwgrzybicze nie zmieniają nic, nawet na kilka dni.

  Tak przebiegają zmiany zanikowe po menopauzie, wyprysk i alergia kontaktowa na składnik kosmetyku albo wkładki, a także liszaj twardzinowy, który wymaga oceny wzrokowej sromu w gabinecie.

  Kolejna kuracja nie ma na czym zadziałać.

Dwa ostatnie scenariusze mają wspólną cechę: nie da się ich potwierdzić ani wykluczyć przez internet. Jeśli objawy trwają bez przerwy od tygodni, zmieniła się skóra sromu albo pojawiło się białawe stwardnienie i zwężenie wejścia do pochwy, teleporada służy tylko do skierowania do gabinetu. Przy samym różnicowaniu wydzieliny pomoże zestawienie, które przygotowaliśmy przy różnicach między grzybicą a bakteryjnym zapaleniem pochwy.

04 · Kalendarz

Wzorzec w kalendarzu mówi więcej niż jeden epizod

• Zawsze w drugiej połowie cyklu

  Objawy narastają przed krwawieniem i mijają po nim. Taki rytm sugeruje zależność od wahań hormonalnych i od zmian odczynu pochwy, który w cyklu nie jest stały. Zdarza się też, że przed miesiączką po prostu wyraźniej czuć podrażnienie, które trwa przez cały czas.

  Co z tym zrobić: zapisz trzy kolejne cykle z dniem początku objawów. Tło hormonalne opisujemy w dziale cykl, hormony i miesiączka.

• Po każdej kuracji antybiotykiem

  Świąd i biała wydzielina zaczynają się w trakcie albo w pierwszym tygodniu po antybiotyku. Mechanizm jest tu przewidywalny: kuracja przerzedza pałeczki kwasu mlekowego, a drożdżaki nie mają konkurencji.

  Co z tym zrobić: przy kolejnym antybiotyku uprzedź lekarza, że po poprzednich zawsze przychodziła infekcja. Rozpisaliśmy ten mechanizm przy infekcji intymnej po antybiotyku.

• W ciągu dwóch, trzech dni po współżyciu

  Objawy chodzą za aktywnością seksualną, a nie za cyklem. Bierze się to z alkalizacji środowiska pochwy, z mechanicznego podrażnienia przy niedostatecznym nawilżeniu, z reakcji na lateks lub lubrykant, a czasem z zakażenia przenoszonego drogą płciową.

  Co z tym zrobić: powiedz o tym w wywiadzie wprost, bo to zmienia zakres badań, a przy podejrzeniu rzęsistkowicy także leczenie partnera.

• Bez przerw, tylko z ulgą po lekach

  Nie ma dnia całkowicie bez objawów, są okresy złagodzenia. To najsilniejsza przesłanka za jedną, niedoleczoną infekcją, za gatunkiem drożdżaka słabo odpowiadającym na typowe leczenie albo za rozpoznaniem, które od początku było nietrafione.

  Co z tym zrobić: nie kupuj kolejnego preparatu, poproś o wymaz z posiewem i identyfikacją gatunku.

• Po wakacjach, basenie, saunie

  Epizody wiążą się z długim przebywaniem w mokrym stroju i z upałem. Wilgoć i ciepło zmieniają warunki na skórze sromu i w przedsionku pochwy, a do tego dochodzi tarcie i piasek.

  Co z tym zrobić: zmiana stroju po kąpieli zwykle rozwiązuje więcej niż jakikolwiek preparat, a przy pojedynczym epizodzie leczenie miejscowe bywa dostępne bez recepty.

• Od zmiany kosmetyku albo wkładek

  Objawy zaczęły się po nowym płynie, wkładkach zapachowych albo chusteczkach i nie mijają. Podrażnienie kontaktowe i alergia dają świąd oraz zaczerwienienie bez udziału drobnoustroju.

  Co z tym zrobić: odstaw wszystkie nowe produkty na dwa tygodnie, zanim sięgniesz po lek. Więcej sytuacji tego typu zebraliśmy przy przyczynach świądu miejsc intymnych.

06 · Mechanizm

Dlaczego flora wraca do formy dłużej niż trwa kuracja

Zdrowa pochwa ma odczyn kwaśny, w okolicach 4, i to on ogranicza rozrost bakterii związanych z waginozą. Antybiotyk podany z powodu zapalenia zatok nie wybiera celu tak precyzyjnie, jak byśmy chcieli, i przerzedza także pałeczki w pochwie. Po miejscowym leczeniu waginozy jest podobnie: bakterie objawowe ustępują szybko, natomiast przywrócenie przewagi mikroflory ochronnej idzie własnym tempem.

Do tego dochodzi zjawisko opisywane w publikacjach jako biofilm, czyli warstwa, w której bakterie związane z waginozą przywierają do nabłonka i przetrwają leczenie w formie trudniej dostępnej dla leku. Nie każdy nawrót wynika z biofilmu, ale to jedno z wyjaśnień, dlaczego u części pacjentek objawy wracają w ciągu kilku miesięcy po prawidłowo przeprowadzonej kuracji, mimo braku nowego zakażenia.

Praktyczny wniosek jest niewygodny: samo zakończenie kuracji nie jest metą. Przy nawrotach lekarz rozważa dłuższy schemat leczenia albo postępowanie podtrzymujące, i to dobiera indywidualnie, po ocenie przebiegu. Dawkowania nie podajemy tutaj z rozmysłem, bo przy postaci nawrotowej różni się ono od pojedynczego epizodu i ustala je lekarz.

07 · Sprawca

Ten sam objaw, inny drobnoustrój niż poprzednio

Różnica jest wyczuwalna, jeśli wiadomo, na co patrzeć. Zakażenie drożdżakowe daje gęstą, białą wydzielinę i silny świąd, bez wyraźnego zapachu. Waginoza bakteryjna przebiega z rzadką, szarawą wydzieliną i zapachem, który nasila się po współżyciu. Kategoria dostępności leków rozjeżdża się przy tym mocno: przy drożdżycy część leczenia miejscowego kupisz bez recepty, na przykład klotrimazol w kremie albo w tabletce dopochwowej o mocy 500 mg, natomiast metronidazol, którym leczy się waginozę, ma w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rp w każdej postaci, doustnej i dopochwowej. To samo dotyczy globulek z natamycyną i tabletek dopochwowych z chlorkiem dekwaliniowym. Uwaga na jeden szczegół, o który łatwo się potknąć w aptece: tabletki dopochwowe z klotrimazolem o mocy 100 mg są lekiem na receptę, choć ta sama substancja w mocy 500 mg jest dostępna bez niej.

Druga możliwość dotyczy gatunku. Przy uporczywych nawrotach posiew z identyfikacją gatunku odpowiada na pytanie, czy objawy wywołuje Candida albicans, czy gatunek gorzej reagujący na typowe azole, jak Candida glabrata. Bez tej odpowiedzi kolejny lek dobiera się metodą prób, a każda nieudana próba to kolejne tygodnie objawów. Obraz waginozy rozpisaliśmy szerzej przy objawach bakteryjnego zapalenia pochwy.

Osobno trzeba wspomnieć o metodzie antykoncepcji, bo pacjentki często typują ją jako winowajcę. Same tabletki hormonalne rzadko odpowiadają za serie infekcji, natomiast wkładka wewnątrzmaciczna i preparaty plemnikobójcze pojawiają się w rozmowie o nawrotach częściej. Jeśli podejrzewasz związek z metodą, powiedz o tym przy konsultacji zamiast odstawiać ją samodzielnie. Zasady doboru zebraliśmy w dziale antykoncepcja hormonalna.

08 · Sygnały ostrzegawcze

Objawy, przy których nawrót przestaje być rutyną

Po menopauzie dochodzi jeszcze jedno rozróżnienie, o które łatwo się potknąć. Suchość, pieczenie i ból przy współżyciu z niedoboru estrogenów naśladują infekcję do złudzenia, a leczenie przeciwgrzybicze nie zmienia w nich nic. Objawy i możliwości postępowania zebraliśmy na stronie o menopauzie i hormonalnej terapii zastępczej.

09 · Przygotowanie

Co zapisać, żeby lekarz zobaczył wzorzec

Ten zapis możesz wkleić w całości do wywiadu medycznego przy konsultacji. Lekarz oceniający zgłoszenie ma wtedy przed sobą przebieg, a nie migawkę, i rzadziej musi dopytywać. Przebieg samej konsultacji opisaliśmy w zakładce jak to działa.

10 · Podsumowanie

Praktyczne wnioski

• Zmierz przerwę bez objawów, nie liczbę epizodów. Od tej jednej liczby zależy, czy rozmowa idzie w stronę niedoleczonej infekcji, czy w stronę czynnika podtrzymującego.
• Dokończ kurację, także gdy świąd minął po dwóch dniach. Przerwane leczenie wraca jako kolejny epizod i zaciera cały obraz.
• Nie leczy się dwóch różnych infekcji jednym przyzwyczajeniem. Preparat, który pomógł przy drożdżycy, nie zadziała na waginozę i odwrotnie.
• Przy trzecim epizodzie idź po rozpoznanie, nie po lek. Wymaz z posiewem odpowiada na pytanie, którego żaden preparat z apteki nie rozstrzyga.
• Zapisuj epizody na bieżąco. Po pół roku pamięć zamienia sześć różnych sytuacji w jedno zdanie: ciągle mi to wraca.

11 · Co dalej

Powiązane materiały

• Nawracające infekcje intymneKiedy problem przechodzi w postać nawrotową i co się wtedy zmienia w leczeniu.
• Grzybica a bakteryjne zapalenie pochwyDwie infekcje z podobnym początkiem i zupełnie innym leczeniem.
• Infekcja intymna po antybiotykuDlaczego kuracja z powodu zatok kończy się objawami w pochwie.
• Jak to działaPrzebieg konsultacji online i sytuacje, w których kierujemy do gabinetu.

12 · Pytania czytelniczek

FAQ

13 · Redakcja

Autor, recenzja medyczna i źródła